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lunes 21 de septiembre del 2015

Médicos de Brasil y un Informe de Investigación

Contribuições e observações a respeito da Consulta Pública nº 1,
de 11 de agosto de 2015, sobre o Protocolo da Atenção Básica –
“Saúde das Mulheres”, do Ministério da Saúde
Signatários:

Ana Lucia Quirino de Oliveira, CRM-DF 9.695
Antonio Garcia Reis Junior, CRM-DF 17.623
Cláudio Bernardo Pedrosa de Freitas, CRM-DF 2.990
Conrado Carvalho Horta Barbosa, CRM-DF 17.771
Corina Bontempo Duca de Freitas, CRM-DF 2.689
Júlio César de Oliveira Carneiro, CRM-DF 3.581
Maria Goreti Gomes Nóbrega, CRM-DF 13.104
Mariangela Delgado Athayde Cavalcante, CRM-DF 3.949
Marli Virginia Gomes Macedo Lins e Nóbrega, CRM-DF 5.249
Marta de Betânia Rabelo Teixeira, CRM-DF 9.358
Melissa Neumann Morum Simão, CRM-DF 10.607
Ubatan Loureiro Junior, CRM-DF 5.557
Sobre o Protocolo de Atenção Básica “Saúde das Mulheres”, em consulta pública no sítio do Ministério da Saúde é importante destacar a utilidade potencial de sua elaboração, se visando exclusivamente o bem estar das mulheres por meio da indução das melhores práticas assistenciais a serem envidadas no âmbito da Atenção Primária à
Saúde- APS.
Igualmente necessário recordar na linha editorial histórica do Ministério da Saúde sobrea temática, seja no Manual Técnico de Assistência em Planejamento Familiar (BRASIL, 2002), seja por meio do Caderno de Atenção Básica nº 26 (“Saúde Sexual e Saúde Reprodutiva”) (BRASIL, 2010), a preocupação institucional em se elencar todos os métodos de planejamento familiar e reprodutivo disponíveis à época de suas publicações. Em relação à atual proposta do Protocolo, contudo, é nítida a supressão de menção e orientação aos métodos naturais de planejamento familiar e reprodutivo em suas diretrizes e fluxogramas.

Sobre a pertinência da inclusão de diretrizes técnicas de apoio aos profissionais da APS na orientação de usuárias e casais na vivência dos métodos naturais de planejamento familiar é importante destacar:

1. Os aspectos jurídicos:

Conforme citada em material anterior do Ministério da Saúde dirigido aos profissionais da APS (BRASIL, 2010), a Lei Federal nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996, regulamenta o parágrafo 7º do art. 226 da Constituição Federal, que trata do planejamento familiar, e estabelece em seu art. 2º:
“Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o
conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pelamulher, pelo homem ou pelo casal.Parágrafo único – É proibida a utilização das ações a que se refere o caput para qualquer tipo de controle demográfico (BRASIL, 1996).” 

Determina a mesma Lei, em seu art. 9º, que: “Para o exercício do direito ao planejamento familiar, serão oferecidos todos os métodos e técnicas de concepção e contracepção cientificamente aceitos e que não coloquem em risco a vida e a saúde das pessoas, garantida a liberdade de opção (BRASIL, 1996).” 

Por essa óptica, a validação do referido Protocolo revogando o conceito de Planejamento Familiar e sem a conseqüente menção aos métodos naturais colide frontalmente com o disposto na Lei Federal mencionada. 

2. Os aspectos econômicos: 

Uma das vantagens óbvias do uso dos métodos naturais é a ausência de custos financeiros para a mulher e o casal usuários, pois se baseia na auto-observação e percepção dos ritmos biológicos e no aumento do conhecimento da fisiologia reprodutiva humana.
A estratégia do Protocolo de sugerir todas as possibilidades de controle reprodutivo baseadas em técnicas medicamentosas, métodos de barreira e de execução cirúrgica implicam em gastos exponenciais, sobretudo no custeio da assistência farmacêutica. Ainda que se admita a disponibilidade hipoteticamente irrestrita de medicamentos e insumos na farmácia local das unidades básicas de saúde, bem como a oferta complementar de contraceptivos hormonais na rede de Farmácias Populares, estudos sugerem aumento do custo social expresso no impacto orçamentário das famílias com a assistência farmacêutica (GARCIA et al, 2013; BRASIL, 2013). Segundo a análise da Pesquisa de Orçamento Familiar 2008-2009, ainda que a categoria “anticoncepcionais” seja a categoria que menos espolia o gasto privado das famílias em relação às outras categorias (problemas crônicos de saúde, analgésicos, anti-alérgicos, etc.), o gasto médio mensal com anticoncepcionais nas famílias nas quais a quantidade de alimento normalmente não é suficiente foi de R$ 12,88 e nas famílias com condições ruins de moradia esse gasto mensal foi de R$ 11,44. 

Outra variável a se considerar é o custo agregado que os métodos artificiais impõem sobre o sistema de saúde, seja em função do manejo de eventuais complicações dos métodos hormonais e de barreira (sangramentos, dores, erros de técnica como perfurações uterinas, fenômenos cardio-circulatórios, neoplasias, etc.), seja nos custos de acompanhamento ambulatorial nas referências secundárias e terciárias e de procedimentos intrínsecos aos métodos de esterilização cirúrgica. 

Em exemplo análogo aos processos naturais e fisiológicos, e em postura corajosa frente ao lobby da indústria de alimentos, o Ministério da Saúde sempre defendeu que a promoção do aleitamento materno, entre outras vantagens biológicas, oferece menores custos financeiros no cotidiano das famílias, sobretudo nas mais carentes (BRASIL, 2015). Tal analogia deveria merecer correspondente sinalização política em relação aos métodos naturais por parte do Ministério da Saúde, lembrando-se de que o aleitamento materno exclusivo, além dos ganhos atinentes à saúde materno- infantil, constitui importante intersecção como o método natural da Lactação e Amenorreia. 

Em suma, ao analisar os gastos privados das famílias bem como os gastos públicos citados, pode-se intuir importante impacto no orçamento do Setor Saúde. A disseminação e incentivo ao emprego dos métodos naturais, além de promover equidade em saúde, é salutar em tempos em que o Ministro da Saúde Artur Chioro vem a público defender uma proposta de tributação especial para o financiamento tripartite da Saúde.

 3. Os aspectos referentes ao processo de trabalho das equipes de APS:

Os métodos naturais constituem tecnologia assistencial “leve”, cujo estímulo depende basicamente de habilidades técnicas no aconselhamento em saúde e apoio e acompanhamento das usuárias em relações as eventuais dúvidas e dificuldades ao longo do processo. Tal característica permite a participação isonômica entre os membros da equipe mínima de APS, com destaque para os profissionais da Enfermagem, cujas atribuições prescritivas são limitadas e que historicamente foram objeto de embargos judiciais oriundos de interesses corporativos, haja vista a experiência da antiga Portaria/GM-MS 648 de 2006, que instituía a primeira Política Nacional de Atenção Básica, ter estado sob júdice por determinado período. O uso da tecnologia leve empregada no estímulo aos métodos naturais recupera o prestígio e resolutividade dos profissionais da Enfermagem, sugerido na introdução do Protocolo, pois sua prática independeria de permissão prescritiva por parte dos gestores e órgãos de classe, ainda que o Protocolo vise evidentemente a respaldar algumas abordagens medicamentosas no cuidado de problemas prevalentes que acometem a saúde das mulheres.

 Também agrega os profissionais da área psicossocial, ora como porta de entrada na APS, ora como apoiadores matriciais, no empoderamento das mulheres que desejarem utilizar os métodos naturais, possivelmente reconfigurando os grupos de planejamento familiar, cuja presença de profissionais Psicólogos e Assistentes Sociais restringe-se à orientação de métodos que não estão integralmente sob sua competência executiva (por serem “médico-dependentes’), ou cuja abordagem constitua mero atalho institucional aos métodos de esterilização cirúrgica, igualmente “médico-dependentes.”

Em relação aos princípios da APS conforme a nova Política Nacional de Atenção Básica (Portaria/GM-MS 2.488) e estudiosos teóricos (STARFIELD, 2002, MENDES, 2015), as características dos métodos naturais, ao pressupor o conhecimento de ciclos biológicos, também favorecem a indução do princípio da longitudinalidade do cuidado, aguçando o vínculo interpessoal e institucional da usuária/casal com os profissionais de saúde que atuam na APS. 

No contexto comunitário, base de atuação das equipes de APS, os métodos naturais, sobretudo a histórica contribuição do Método de Ovulação Billings (BILLINGS, 2002), enaltecem a capacidade das comunidades em construir uma estratégia de proteção à saúde das mulheres.

 4. Os aspectos bioéticos e deontológicos:

O emprego e estímulo dos métodos naturais observam simultaneamente os quatro princípios bioéticos clássicos. 
O princípio da beneficência é atingido por meio do uso de métodos seguros e sem custo financeiro (vide aspectos técnico-científicos adiante). O princípio da não maleficência decorre da ausência de efeitos colaterais observados, o
que definitivamente não ocorre com os demais métodos. O princípio da autonomia é atingido na medida em que uma vez entendido o(s) respectivo(s) método(s) natural(is), e suas potencialidades e limitações por parte das usuárias e casais, sua execução independe de um saber tecnicista dependente de um profissional de saúde (necessidade de prescrição medicamentosa, manejo de complicações eventuais ou reversão do método –retirada de DIU ou dos métodos cirúrgicos). Tal situação abranda o paradigma do protagonismo biomédico ou “médico-centrismo” na lógica assistencial. O necessário e desejável acompanhamento por parte dos profissionais de saúde eleva e empodera os saberes populares das mulheres, mesmo as usuárias com deficiências, analfabetas ou de classe sociais menos favorecidas. O princípio da justiça é o resultante das análises dos aspectos econômicos mencionados, bem como de provável redução de pressão assistencial motivada pelos efeitos adversos dos demais métodos, que concorre para desfavorecer o acesso dos usuários do SUS à rede de serviços.

Do ponto de vista da ética médica, os métodos artificiais constituem a introdução de intervenções hormonais ou cirúrgicas, com riscos e complicações conhecidas, com o fim de abolir ou suprimir uma função orgânica e social fisiológica. A rigor, em direção oposta à prática médica e aos objetivos da Medicina. Tal ação profissional deve ser tomada com redobrado cuidado em decorrência de seu caráter deontológico contraditório e paradoxal.  

 Por fim, tendo em vista a envergadura e o alcance de um Protocolo nacional e por considerar que o Protocolo só menciona possibilidades técnicas e medicamentosas que implicam custos, é imperativo ético que o Ministério da Saúde torne pública a declaração de conflito de interesses dos editores, autores e colaboradores, em que pese anunciar se recebem ou receberam, sob qualquer pretexto, qualquer estímulo, incentivo, patrocínio ou vieses de cortesia, direta ou indiretamente, em relação à indústria farmacêutica ou oriundos de outros lobbies possíveis.

5. Os aspectos sanitários de inspiração política e ideológica:

Nota-se uma preocupação institucional do Ministério da Saúde em pautar o teor do Protocolo com elementos da “Ideologia de Gênero”, bem como a inclusão assistencial das especificidades de grupos minoritários (população LGBT, mulheres privadas de liberdade, profissionais do sexo, etc.). Sabemos que esta ideologia, conquanto patrocinada há décadas por agentes políticos no topo da pirâmide de poder no mundo, está longe de ser consensual ou de haver passado pelo crivo democrático no Brasil, o que, por oportuno salientamos, esta consulta não substitui. Em outras iniciativas, o Ministério de Saúde valoriza as estratégias pouco iatrogênicas baseadas em práticas integrativas e complementares, constituindo inclusive uma política sanitária nacional. Dessa maneira, valorizam apropriadamente no âmbito do SUS as cidadãs e cidadãos vegetarianos, os adeptos de práticas naturais, os que preferem utilizar terapêuticas fitoterápicas, homeopáticas e naturalísticas que respeitem suas convicções pessoais.

 Seria importante que o Ministério da Saúde valorizasse igualmente minorias (ou nem tão minorias assim) que têm como valor a dignidade e sacralidade da vida humana desde sua concepção até a morte natural e as que adotam os processos naturais como estilo e filosofia de vida, populações essas que preferem recorrer aos métodos naturais uma vez que já os conhecem ou que, apresentadas aos métodos naturais sem os vieses e preconceitos ideológicos por parte dos profissionais de saúde, certamente optariam pela sua utilização. Estudo realizado na Prefeitura de Belo Horizonte (MAIA; CHACHAM, 2002) sinaliza que profissionais da ponta do sistema de saúde, por falta de conhecimento apropriado, apresentam resistências técnicas e operacionais que praticamente inviabilizam o estímulo ao uso de métodos naturais, em sua maior parte em função de descrença quanto à sua eficácia, em função de dificuldades na disciplina que o método exige da mulher e do cônjuge, além de citar a experiência de confusão das usuárias sobre a diferença entre um corrimento patológico e muco cervical fisiológico. Não raro, protocolos assistenciais e carteiras de serviços municipais (SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE E DEFESA CIVIL DO RIO DE JANEIRO, 2011) quanto citam os métodos naturais, apresentam-nos pelas suas desvantagens e não pelas suas potencialidades, deixando clara a óptica ideológica de seus gestores.

6. Os aspectos de segurança da clientela, efetividade e eficácia dos métodos naturais: 
 
A revisão do editorial da Academia Americana de Médicos de Família (AMERICAN ACADEMY OF FAMILY PHYSICIANS, 2012) sobre o Planejamento Natural da Família, bem como as várias referências citadas é de fundamental importância para revisão do Protocolo proposto pelo Ministério da Saúde, tendo em vista sua elaboração ter sido feita por médicos de família e comunidade brasileiros e outros profissionais da APS de notório saber. O estudo evidencia os graus de recomendação e força de evidência dos vários métodos naturais, inclusive os métodos mais modernos, pormenorizando o Índice de Pearl, utilizado pela Organização Mundial da Saúde, porém vai além do disponibilizado no quadro 4 da pág. 133 do Protocolo do Ministério da Saúde, pois incorpora também a efetividade dos métodos naturais para seu uso típico e a eficácia para seu perfeito:

A crítica de que os estudos sobre planejamento natural da família em geral apresentam grau de recomendação B, que excluiriam as revisões sistemáticas e os ensaios clínicos controlados (“grau de recomendação A”), deve ser entendida no contexto metodológico de que seus arautos, por convicções diversas, não preconizam o uso de métodos artificiais para efeito comparativo nas modelagens dos estudos, assim como parcela significativa de mulheres rejeitaria utilizar métodos de planejamento familiar que não fossem os naturais.

Outra variável para ser analisada remete à realidade de que muitas mulheres e casais, mesmo sabendo que a eficácia e a efetividade dos métodos naturais possam corresponder a índices de Pearl menores do que evidenciados para alguns métodos artificiais, insistiriam na escolha dos métodos naturais, sobretudo por entender que a gravidez não seria compreendida como “desfecho desfavorável” ou “doença”, tampouco imputaria aos profissionais de saúde a responsabilidade por eventuais taxas de falha contraceptiva.  
Importante destacar que a opção pelos métodos naturais também reflete a preocupação de usuárias/casais em se evitar as iatrogenias decorrentes dos demais métodos, o que deveria ser considerado pelo Ministério da Saúde no contexto da Prevenção Quaternária na Atenção Primária à Saúde (NORMAN; TESSER, 2009). Sendo que o evento “gestação” não constitui doença, e ainda que em algumas hipóteses possa ser considerada um “fator de risco”, as complicações decorrentes de uso de métodos artificiais podem impactar negativamente na morbi-mortalidade das mulheres.

A segurança às usuárias de métodos naturais é classificada como categoria 1, ou seja, o menor impacto possível sobre a saúde das mulheres, consonante com o espírito da Lei Federal nº 9.263, no que concerne em preservar as mulheres dos riscos inerentes no controle de fecundidade.

 Seria pertinente oferecer a todas as usuárias e casais interessados no uso dos métodos naturais, a testagem in loco para doenças sexualmente transmissíveis, incluindo a universalização de abastecimento dos testes rápidos capilares para diagnóstico de sífilis, hepatites virais e HIV e/ou salivares (anti-HIV Fiocruz) na unidade básica de saúde, para se reduzir o risco de transmissão aos que não se dispõem a utilizar métodos de barreira.

O adequado conhecimento das características biológicas inerentes ao uso dos métodos naturais permite evitar ainda reincidentes prescrições desnecessárias para tratamento de vulvovaginites em usuárias que confundem muco cervical fisiológico com corrimento patológico.

 7. Os efeitos adversos dos métodos artificiais

Embora os fluxogramas e quadros do capítulo 3 anunciem os efeitos adversos mais comuns dos métodos, é fundamental que a publicação relate, mesmo que necessário reproduzir as bulas dos fármacos, para que as usuárias e os profissionais conheçam todos os efeitos possíveis, mesmo os pouco freqüentes ou raros, referente a cada método, e não apenas os mais comuns ou aqueles cujo manejo se faz no âmbito da APS. Algumas complicações não são manejáveis na APS e constituem causa importante de judicialização recente, pelo qual o Ministério da Saúde pode vir a responder solidariamente em juízo.

 Muitos efeitos do uso dos contraceptivos foram flagrantemente omitidos e seriam responsáveis por dissuadir as usuárias interessadas em seu uso. Não foram informados os efeitos cardiovasculares e os fenômenos trombo-embólicos; o risco aumentado de neoplasias, sobretudo câncer de mama; a amenorréia persistente, que muitas vezes evolui para casos de infertilidade, sobretudo no uso de contraceptivos injetáveis; os riscos infecciosos e de gestação ectópica nas usuárias de DIU, entre outros.

Em relação aos efeitos potencialmente abortivos dos contraceptivos hormonais e do DIU, é importante destacar que as bulas nacionais omitem todos os mecanismos de ação, sobretudo o efeito anti-implantatório no endométrio (anti-nidação), que podem ocorrer quando falham os mecanismos anovulatórios e espermicidas (POLI ET AL, 2009). 

Também é importante salientar que o SUS, via de regra, é moroso ou insolvente no manejo de vários agravos ginecológicos já presentes na população feminina, como infertilidade, endometriose, neoplasias em geral. Desta forma, convém refletir no impacto de um Protocolo de âmbito nacional cujas recomendações têm a potência de gerar novas pressões assistenciais em serviços com importante demanda reprimida.

 Observações finais:

Considerando o exposto até aqui, recomenda-se a revisão dos fluxogramas do capítulo 3, visando não restringir a escolha do método contraceptivo ao protagonismo dos métodos artificiais, bem como se sugere a incorporação de novos fluxogramas que subsidiem os profissionais de saúde a orientarem adequadamente as usuárias e os casais a conhecerem os métodos naturais, bem como lidar com as possíveis dificuldades, ao invés de coagi-los a mudar seu método de escolha.

 Além dos links sugeridos a seguir, um grupo de médicos católicos que contribuiu com este documento coloca-se à disposição do Ministério da Saúde para introdução e revisão de dispositivos do Protocolo de acordo com a tabela reproduzida da Academia Americana de Médicos de Família e que contemplem o adequado estímulo e orientação dos métodos naturais na APS.

Links úteis:

 Ensinando Billings: http://www.billingsmethod.org/bom/lit/teach/index_pt.html

Protocolo de Londrina:
http://www1.londrina.pr.gov.br/dados/images/stories/Storage/sec_saude/protocolos

Referências:

 AMERICAN ACADEMY OF FAMILY PHYSICIANS. Natural Family Planning. AAFP: 2012. Disponível em: http://www.aafp.org/afp/2012/1115/p924.pdf.

BILLINGS, E. O método Billings: controle da fertilidade sem drogas e sem dispositivos artificiais - 10ª Ed-. São Paulo: Ed. Paulus, 2002.

 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Assistência em Planejamento Familiar: Manual Técnico/Secretaria de Políticas de Saúde, Área Técnica de Saúde da Mulher – 4a edição – Brasília: Ministério da Saúde, 2002. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/0102assistencia1.pdf

Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde Sexual e Saúde Reprodutiva, Caderno de Atenção Básica nº. 26. Brasília: Ministério da Saúde: 2010. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad26.pdf

 Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Aleitamento materno e alimentação complementar, Caderno de Atenção Básica nº 23. -2ª Ed. Brasília:

Ministério da Saúde: 2015. Disponível em: http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab23

 Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. Dimensões do acesso a medicamentos no Brasil: perfil e desigualdades dos gastos das famílias, segundo as pesquisas de orçamentos familiares 2002-2003 e 2008-2009. Brasília: IPEA, 2013. Disponível em: http://repositorio.ipea.gov.br/bitstream/11058/1278/1/TD_1839.pdf.

GARCIA, L.P; SANT'ANNA, A.C; DE MAGALHÃES; L.C.G. DE FREITAS, L.R.S; AUREA, A.P. Gastos das famílias brasileiras com medicamentos segundo a renda familiar: análise da Pesquisa de Orçamentos Familiares de 2002-2003 e de 2008-2009. Rio de Janeiro: Cad. Saúde Pública vol.29 nº. 8, 2013. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-311X2013000800013&script=sci_arttext.

 MAIA, M.B; CHACHAM, A.S. Grupos de Planejamento Familiar dos Centros de Saúde do Município de Belo Horizonte: proposta de avaliação da qualidade do serviço ofertado na Rede. Trabalho apresentado no XIII Encontro da Associação Brasileira de Estudos Populacionais, realizado em Ouro Preto, Minas Gerais, Brasil de 4 a 8 de novembro de 2002. Disponível em: http://www.abep.nepo.unicamp.br/docs/anais/pdf/2002/GT_Gen_ST43_Maia_texto.pdf

MENDES, E.V. A construção social da Atenção Primária à Saúde. Brasília: Conselho Nacional de Secretários de Saúde – CONASS, 2015. Disponível em: http://www.conass.org.br/biblioteca/a-construcao-social-da-atencao-primaria-a-saude/

 NORMAN, A. H; TESSER, C. D. Prevenção quaternária na atenção primária à saúde: uma necessidade do Sistema Único de Saúde. Rio de Janeiro: Cad. Saúde Pública vol.25 n.9, Set 2009. Disponível em: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102- 311X2009000900015

POLI, M.E.H, ET AL. Manual de anticoncepção da FEBRASGO. Rio de Janeiro: Femina, vol 37 nº 9, 2009. Disponível em: http://febrasgo.luancomunicacao.net/wpcontent/uploads/2013/05/Femina-v37n9_Editorial.pdf. 

PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE LONDRINA. Protocolo clínico de Saúde da Mulher: Planejamento Familiar. – 1ª Ed-. Londrina, PR: 2006. Disponível em: http://www1.londrina.pr.gov.br/dados/images/stories/Storage/sec_saude/protocolos_clin icos_saude/3_prot_mulher_planejamento_familiar.pdf

 SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE E DEFESA CIVIL DO RIO DE JANEIRO. Guia de Referência Rápida. Carteira de Serviços: Relação de serviços prestados na Atenção Primária à Saúde / Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil. Superintendência de Atenção Primária. – Rio de Janeiro: SMSDC, 2011. Disponível em: http://www.rio.rj.gov.br/dlstatic/10112/137240/DLFE-228987.pdf/1.0

STARFIELD, B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, 2002. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_primaria_p1.pdf 

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